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中医治疑难病证验案2则

1.臌胀(积聚、黄疸、肝内胆管炎、胆管阻塞性肝硬化)患者李×,男,3岁,1987年7月19日就诊 。病初患儿呕吐倦怠四五天后目睛发黄,即于5月29去滦平县医院诊为急性黄疸型肝炎” 。住院治疗期间,黄疸日深,高热不退 。6月14日转承德医院治疗2周无效,6月29日凌晨转人北京儿盦医院,住院治疗第3周末即见腹水,腹胀如鼓,脐突,青筋棵露,瞳孔散大,气息低微,急会诊诊断为:肝内胆管炎、胆汁型肝硬化,不排除肝内胆管梗阻 。

【中医治疑难病证验案2则】刻诊:头倾视深,精神萎靡,少气懒言倦卧,皮肤目睛黄染,发枯肌肤糙痒,鼻齿衄血,唇口齿龈苍白,呕恶,腹胀脐突脉络暴露,便秘溲赤,肝肿大过脐线,表面光滑质硬,脾肿大左胁下5cm,足浮肿,舌暗淡边尖有瘀斑,舌系带脉络瘀曲紫暗充盈,苔黄厚滑腻,脉弦细滑数,治以利胆退黄、软坚活血化瘀 。茵陈蒿汤加味:茵陈9g栀子5g,大黄3g,鳖甲8g,郁金4g,丹参6g,槟榔2g,豬莶草2g,茯苓10g,当归4g,车前子4g,先煮鳖甲、茵陈,去茵陈纳诸药煮后下大黄、去滓,每日1剂,温分3服 。药后小便如皂角汁,质稠色赤,尿在地面干如黄漆,小便利,便下燥屎五六枚 。便遁腹胀减,继服原方;7月23再诊,肌肤目睛黄退,有神,腹水消,腹胀减 。前方去车前子、茯岺加白芍;8月2日3诊,纳可、便调,神清气爽,肝脾胁下未及,舌质现红润,浊腻苔尽消,脉滑 。洽宜养血软坚兼清余热 。方用:茵陈8g,栀子3g,大黄1g,当归3g,白芍4g,鳖甲6g,每日1剂 。
10月22日复查肝功(-),病愈 。迫访体健无恙 。
按:阳黄之作,湿从火化,瘀热在胆汁与胃中浊气熏蒸日久,气滞血瘀,瘀血结于肋下形成痞块,湿浊疫毒蕴聚形成臌胀,血不行则病水,此黄疸、积聚、臌胀集一人之身 。究其主因为湿热内蕴,故以茵陈蒿汤为众药之首直捣病所,茵陈、栀子清热利湿,通利小便导邪下出,大黄后下助茵陈、梔子使湿热之邪尽出,取其推陈致新之功,湿热疫毒稽留,胆管梗阻;稀莶草有解毒活血利湿之妙;当归辛苦而温,芳香醒脾生血以防众苫寒药伤正;鳖甲软坚散结养阴血,擅治肝脾肿大;郁金凉心血、开心窍、散肝郁与丹参合用,擅疗肋痛,助茵陈、栀子增强利胆退黄之功;茯苓、车前子利水不伤正 。秦伯未言槟榔:“腹满溲短加入二三钱辄奏捷效”其能祛湿,湿去三焦通利诸药配合而奏效 。邪衰其半去诸清热渗利之品,加白芍养血柔肝,小量大黄以健胃,元明粉利胆湿热胶结非浅日可图,故需缓缓调治
2.阳明腑实(粘连性肠梗阻)
患者李×,男,47岁,北京一建病退职工,1990年10月6日入院,住院号1112524,其1989年9月25日手术切除梗阻肠段35cm,术后般情况尚可,1990年9月22日食后1小时突发腹痛恶心 。是夜11时因粘连性肠梗阻于某医院手术,术后3天貝排气1次后,腹胀痛渐行加重,X线报告:上腹部可见单独胀大突出的肠襟,保守治疗无效于9月30日转入县医院外科保守洽疗7天仍无排气,术之不能,通气不下,要求转人中医病房诊治 。
刻诊:颜面潮红如醉,神疲乏力,蜷卧于床,口出秽浊陈腐之气令人呕恶,脐右可见2条纵向15cm和20cm术后斑痕,腹胀痛按之石硬,胃肠减压每日抽出1500~1800cm胃内滞留液,舌红苔黄厚滑腻,脉浮大滑数有力 。
体验:体温376℃,脉搏106次/分,呼吸20次/分,血压
100/70kPa,血白细胞总数+白细胞分类:白细胞96×109/L,中性0.92,淋巴0.08,血红蛋白105g 。A型血,血生化:
K+ 3. 95mmol/L Na+ 140mmo1/, C1"86mmol/L
CO2CP22mmoL,BuN71mmoL,尿Rt(-);结合临床,诊为粘连性肠梗阻 。
辨证:阳明腹实 。治以通下热结 。方药:大黄(酒洗)12g,厚朴10g,枳实12g,元明粉16g(冲) 。先煮枳实、厚朴,后下大黄取汁兑人元明粉,分温再服,得下利更莫复服 。
西医处理:胃肠减压,纠正酸碱水电解质平衡,补足液量,抗感染治疗 。
10月7日,汤药2剂4次温服未排气,颜面潮红如醉退,
气息不接,脉细数而滑 。证属热结于胃、气阴两伤,予增液承气益气养阴润下腹实 。方药:西洋参15g,天冬30g,生地30g,元参30g,元明粉10g(分2次服),酒军10g,当归10g,桃仁10g,枳实1g,炙甘草6g 。补能量合剂,50%GS·100l,10%G·S500ml,K28u/ iv gtt gd,10月8日服第2煎药后4小时排气1次,腹胀减,上方枳实为香,元明粉减至3g,加黄芪30g,药下肠鸣频转,矢气后秽浊腐败黄稀便1000m左右,夹杂如粟大燥屎10余枚 。继以益气养阴调胃之方:西洋参10g,黄芪30g,当归6g,大黄4g,元明粉2g(冲)炙甘草6g10月18日神清精爽出院,追访重操修自行车旧业,体健 。
按:粘连性肠梗阻,脏腑辨证为阳明腹实证,其痛、呕胀、闭为其四大主症,以闭为主要矛盾,故治疗着重疏通肠道,山气畅便通则痛啊胀三症自然缓解 。通里攻下为基木法则 。
患者久病、正气耗伤、至虚有盛候,前2剂泻热攻里正气不足,故药之无效 。下后邪退正损,此属气阴两亏兼肠燥腹热,故急补气阴、增液行舟,佐行气活血消积之品而取效 。便下重用黄芪益气养血,小剂量大黄健脾消积元明粉利胆,甘草补中且调和诸药 。此为疑难重症,单纯中西两法均棘手 。传统的中医诊疗同时吸收当代先进科学技术具中医现代化的必由之路,在攻下通下的同时补充能量,再施以胃肠减压,抽空胃内滞留物再给药 。保障药物在胃内充分吸收而发挥药效 。中西两法之长使患者死里逃生 。
(北京市顺义县中医院崔德成)

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