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钟老在肾炎辨治中活血化瘀法运用之经验

钟老自60年代以来,对急、慢性肾炎专题进行临床研究颇具独特见解,认为“肾小球肾炎”的病理机转一开始即可发生血脉瘀滞的“同水同病”的病证 。因此治疗该病的原则,必须紧紧抓住“瘀”这一环,不管是急性肾炎,还是慢性肾炎,有无“瘀”的外候,从一开始就要应用活血化瘀法 。钟老不仅是遵循了祖国医学的关于水肿病因、病机理论,而且也参考了现代医学所揭示的肾组织病理改变,类似于中医所谓“瘀”的征象而形成的观点 。

活血化瘀法是治疗急、慢性肾炎的基本大法之一,在具体运用上,既要以“瘀血”病理及其特征为对象,又要分辨病情缓急,久暂,轻重,还要结合个体差异,或以活血化瘀为主要治则,或以之为辅,但总的原则是,活血化瘀法的应用要贯穿于治疗肾炎的始终 。肾炎初起要及早应用活血化瘀药,慢性肾炎要坚持应用活血化瘀药,肾炎重症要慎重而大胆应用活血化瘀药 。临床观察及随访表明,对肾炎的治疗,早期应用持续应用活血化瘀药的患者,缓解期明显延长,复发极少,可见活血化瘀法对治疗肾炎是不可少的一环 。
活血化瘀法之辨治依据:急性弥漫性肾小球性肾炎,一般可概属于中医“水肿”病范畴 。钟老认为由于风夹湿热,毒素入侵后客于经络,致肺失宣降之功,肾失气化之用,三焦闭塞,气因水闭,水因气闭,气不化水,水壅而致血脉瘀阻,此其一;瘀阻已成,则经脉不畅,经脉失和,血涩不通,血病及水,水肿加重,即仲景所谓“血不利则为水”,此其二;肾的主要功能为“主水”,是主管和调节人体水液代谢功能的主要脏器,故肾炎水肿之病根在肾,而不在其他,只是因为肺、脾、肾对水液代谢的关系密切而相互影响罢了 。至于肾炎的瘀阻现象,根据现代药学研究:“急性肾炎的发病过程中,存在着程度不等的弥漫性血管内凝血,以及凝聚的纤维蛋白在肾小球间质和肾小囊沉积,肾血管内微血栓形成并阻塞”即为此证 。至于水肿,正如周端“瘀可致水”之研究中认为:“水肿病人都不同程度地存在着瘀血见证,并且瘀血发生在水肿之前,随着瘀血程度的加剧而逐步演变为水肿” 。除了水肿与瘀血有关之外,至于少尿、尿浊(蛋白尿)、尿血、血压升高等证情无一不是此病机所导致的 。因此,钟老对该病的认识,既从中医的病因、病症、病机上着眼,又结合现代病理,综合考虑,从中悟出该病一开始即为内外因结合,湿热内聚与瘀血并存且互为因果 。
肾炎“瘀血”内存,一般说应有外候,而临床上有些肾炎病人,瘀血外候不十分明显,甚至无瘀之脉舌,临床中不能因无这些外候即否定其内无瘀阻,上面已谈到其病开始即可发生轻重不同之内瘀变化,水肿既与瘀阻有关,则水肿不妨说属于肾炎“瘀”之外候,故不必凭脉舌等其他病情 。急性肾炎若演变为慢性过程,或始呈慢性肾炎者,其“阻”之象日渐加甚,浮肿大都忽轻忽重 。可见不管急、慢性肾炎,其瘀阻之机理是相同的 。
总之,钟老认为肾之内部“瘀滞”病变是肾炎临床症状产生之基本原因,据此而确定活血化瘀法在辨证施治中重要的和不可忽视的治则 。
活血化瘀法之辨证运用:
(1)急性肾炎及早应用活血化瘀药:钟老强调指出,临床上外感者,仅表现为恶寒发热,头痛身痛等表证,多不见浮肿,表散可治 。若表证与浮肿并见,则内外合邪,肾炎是以发出 。
急性肾炎见浮肿,是瘀血与水聚为患,其治法不必把重点放在表散上,可采用活血化瘀,清热解毒,疏风利水相结合 。及早应用活血化瘀药,则有利于在瘀血初始形成,瘀而不坚之时,迅速地消除它 。清除瘀血病根,即是从根本上治愈本病,若不化滞而专从清利,水肿虽暂时消退,但因瘀滞病根未清,旋消旋肿,非其治也 。
钟老还强调,按上法临床疗效取得后,医患切不可满足于症状的消失和检测数据趋向正常,以为治愈而停药,其实,这只是药物祛邪 。正气得以渐复,瘀滞得以渐化,而水湿与瘀滞并未彻底清除,肾的功能也未完全恢复正常,仍须坚持应用活血化瘀,健脾利湿治疗3~6个月 。可采用隔日、每周2次、每周1次这样递减方式停药,并配合饮食疗法,才不至于使病情“反跳”,才可以根除隐患,否则很难杜绝或减少复发与转为慢性肾炎的可能性 。
(2)慢性肾炎坚持应用活血化瘀药:慢性肾炎病程长,病情反复发作,缠绵难愈,“瘀血”在病变过程中起着重要的作用 。慢性肾炎有的是从急性肾炎未彻底治愈而来,有的一开始发现即呈慢性证候 。前者归咎于临床症状经治疗消失后,忽略了肾实质的破坏仍未停止,未坚持继续治疗,而致遗留下经脉瘀阻缓慢发展之趋势;后者则未经急性发病过程,患者无任何自觉不适,当肾功能已出现相当程度的损害,并已涉及其他脏腑的功能失调,开始表现出外候时才能发现 。还有血水同源,血不利则水液积聚,又可造成气血瘀滞,从而揭示了在许多诱发因素和病理产物中,瘀血影响最大,且其瘀血程度会随着病程的延长和反复而剧增 。
慢性肾炎邪正斗争的病机所显示的正虚邪实的病症比较复杂 。临床表现主要为水肿和尿浊(蛋白尿、血尿),这源于湿热毒素未清,肾中络脉瘀滞 。血脉瘀阻,血液外溢,混于尿中则为血尿;湿热遏阻,热迫血行也导致血尿,影响三焦气化,致水液代谢障碍发为水肿,这是从邪实而言 。久病邪羁不去,正气受损,脾胃气虚,固摄无权,精微不注,精气外泻发为尿浊 。
可见,邪实正虚是慢性肾炎证情变化的基本动态,瘀血与肾虚则是慢性肾炎发病机理中邪实正虚的具体内涵,病变虚实夹杂,正邪混同,难以分辨 。因此,治疗本病不管其病机如何复杂,应始终抓住“瘀血”这个病理变化论治 。根据肾炎血水同病的原理,以水肿、尿浊作为“瘀”之主要证候,果断而持久地应用活血化瘀药是无疑义的 。
所谓坚持应用,就是要坚持不懈的运用药物散、活、化、清,才能彻底消除瘀滞,清除宿根,这样3~5剂可奏效,须坚持几个月,或1~2年,甚至更长一些时间,才可收到效果 。若急于求成,频繁更医,乱投方药,终至病深,沉疴难起 。若仅投人补虚固涩,难免关门留寇,致病缠绵不已,治疗十分棘手 。
(3)肾炎重症大胆而慎重应用活血化瘀药:肾炎重症,脾肾衰败,三焦气化失司而致湿浊毒素内聚加重,导致阴阳气血失调,脏腑功能紊乱,湿郁化热,气滞血瘀诸变,其主要病机还是血水同病,水能病血,血亦能病水,二者互为因果,相互影响 。
肾炎重症,病情危笃,多有程度不等的肾功能损害,治疗上除考虑振脾肾之虚衰,调理脏腑之功能外,还须从毒从瘀血着手 。瘀血既是病症,又为病因 。水肿用行水化湿虽可缓解标证,若不治瘀血则水湿复聚水肿 。因此,在辨证论治的基础上,仍不能离开活血化瘀,只有辨证地大胆而慎重的采用内服、外敷、灌肠等方法,使活血化瘀药的功效尽量发挥效用,对缓解病情,改善症状是有积极意义的 。
(4)活血化瘀法机理与辨证用药:肺、脾、肾虚和瘀血是肾炎发病机理中的两个重要环节,前者是病变的内因,所谓虚处受邪,后者则为病变发展的重要动因 。因此,选方择药必须针对病因病机,尤其要注重“瘀血”之化解,瘀血虽然不能单独成为一个证型,但它始终在肾炎发生发展中产生影响,是以活血化瘀法应在各种证候中配合使用,不可缺少 。
活血化瘀法属“通可去闭”范畴,也属祛邪之法 。六腑以通为顺,肾炎病症通则顺,血脉通畅,瘀去邪退,则脏腑生化不息的功能得以复常 。现代药理研究证实,活血化瘀药对机体或局部组织有调节作用,可抑制或减弱变态反应性损害,使肾小球毛细血管的通透性降低,解除平滑肌痉挛,减少血管阻力,扩张血管增加血流,增加纤维蛋白溶解活性,提高肾脏酚红排泄率,改善肾脏血液循环,促进纤维组织吸收,增加抗炎、抗感染作用 。
肾炎用活血化瘀法,应辨别络瘀还是经瘀 。一般而言,临床症状轻者为络瘀,临床症状重者为经瘀 。病之初起瘀之轻者可用益母草、八月扎;瘀之重者,宜用桃仁、红花、地龙僵蚕等 。
【钟老在肾炎辨治中活血化瘀法运用之经验】江西省萍乡市中医院刘德章)

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