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越婢汤的作用与功效

越婢汤
【组成】麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两
【用法】上五味 ， 以水六升 ， 先煮麻黄 ， 去上沫 ， 纳诸药 ， 煮取三升 ， 分温三服 。恶风者 ， 加附子一枚 ， 炮；风水加术四两 。
【作用功效】发越水气 ， 清解郁热 。
【主治】风水 ， 恶风 ， 一身悉肿 ， 脉浮不渴 ， 续自汗出 ， 无大热 ， 越婢汤主之 。(第十四23) 。
【方解】本方君以麻黄宣散水湿；臣以石膏发越水气 ， 清解郁热；佐以生姜、甘草、大枣调和营卫 ， 补益中气 ， 使邪去而正不伤 。恶风者加附子 ， 以汗多伤阳 ， 附子有温经化气 ， 复阳止汗之力；水湿过剩 ， 再加白术健脾除湿 ， 表里同治 ， 以增加消退水肿的作用 。
【方论】麻黄之发阳气十倍防己 。乃反减黄芪之实表 ， 增石膏之辛寒 ， 何耶?脉浮不渴句或作脉浮而渴 ， 渴者热之内炽 ， 汗为热逼 ， 与表虚出汗不同 ， 故得以石膏清热 ， 麻黄散肿 ， 而无事兼固其表耶 。(《金匮要略心典》) 。
【临床应用与医案】
1.肾炎水肿胡希恕医案：佟某 ， 男 ， 63岁 ， 初诊日期1965年7月6日 。因慢性肾炎住某医院 ， 治疗3个月效果不佳 ， 尿蛋白波动在(+)~(+++) ， 无奈要求服中药治疗 。近症：四肢及颜面皆肿 ， 皮肤灰黑 ， 复大脐平 ， 纳差 ， 小便量少 ， 汗出不恶寒 ， 舌苔白腻 ， 脉沉细 。此属水饮内停 ， 外邪郁表 ， 郁久化热 ， 与越婢汤方：麻黄12g ， 生姜10g ， 大枣4枚 ， 炙甘草6g ， 生石膏45g 。
上药服2剂 ， 小便即增多 ， 喜进饮食 ， 继服20余剂 ， 浮肿、腹水消 ， 尿蛋白(-) ， 病愈出院 。[冯世纶 ， 等.经方传真(修订版).北京：中国中医药出版社 ， 2008第2版：93] 。
2.急性支气管炎刘某 ， 女 ， 35岁 ， 教师 。发热 ， 咳嗽 ， 咳黄痰 ， 胸闷气急4天 ， 体温最高达39℃ ， 舌苔黄腻 ， 脉数有力 。查体：两肺散在哮鸣音 。胸透：两肺纹理增重 。辨证：风热壅盛 ， 肺气上逆 。治宜宣肺平喘 ， 止咳
化痰 。
麻黄15g ， 百膏15g ， 甘草6g ， 前胡12g ， 桔梗12g ， 黄芩12g ， 杏仁9g ， 桑白皮5g ， 鱼腥草30g 。
共服10剂 ， 诸症悉平 。[李跃进.越婢汤治验2则.河北中医 ， 1998 ， 20(4)：5] 。
3.肝硬化(臌胀)李某 ， 男 ， 48岁 ， 1999年10月6日初诊 。主诉：腹胀、尿少、下肢浮肿间作2年 ， 加重1月 。患者2年前因劳累后出现腹胀 ， 神疲乏力 ， 尿黄少 。某医院诊断为：肝炎后肝硬化 。住院后经输注白蛋白 ， 口服氢氯噻嗪、安体舒通等治疗 ， 腹水消失 ， 症状减轻出院 。1月后上症复作 ， 转求中医治疗 。曾服小柴胡汤、胃苓汤、枳术散等 ， 同时间断抽取腹水 ， 输注白蛋白 ， 口服利尿药 ， 症状反复发作 。1月前因饮食不节 ， 情志不舒 ， 症状加剧 ， 经多方求治无效来诊 。诊见：腹胀如鼓 ， 青筋显露 ， 双下肢可凹性水肿 ， 尿少色黄 ， 大便燥结 ， 形寒肢冷 ， 舌紫暗 ， 苔厚腻水滑 ， 脉沉细涩 。慢性病容 ， 心肺未见异常 ， 肝未触及 ， 肝区叩击痛 ， 腹壁静脉曲张 ， 脾大至脐 ， 质软无结节 ， 移动性浊音存在 ， 腹围110cm ， 双膝关节以下高度可凹性水肿 。B超检查示：肝脏大小正常 ， 表面粗糙 ， 肝实质回声增强增粗 ， 门静脉内径1.4cm ， 脾大 ， 大量腹水 。肝功能检查：谷丙转氨酶120U ， 白蛋白26g/L ，  总蛋白56g/L 。乙肝两对半：HBsAg(+)  ，  H Be Ab(+)  ，  HB cAb(+) 。肾功能、电解质、血尿便常规、心电图、X线胸片均正常 。胃镜检查示：食道静脉曲张(中度) 。西医诊断：肝炎后肝硬化 。中医诊断：臌胀 ， 证属肝郁脾虚 ， 肾阳衰微 ， 水湿内聚 。治以温肾健脾 ， 疏肝活血 ， 利水消肿 。处方：麻黄、生姜、附子各15g ， 石膏、炙甘草、白芥子、牵牛子、柴胡、赤芍、鳖甲、槟榔各10g ， 白术、泽兰、桃仁、大腹皮各30g ， 车前子20g ， 大枣6枚 。
每天1剂 ， 水煎服 。服3剂后大便通泻4次 ， 小便畅利 ， 微汗出 。服7剂后腹胀明显减轻 ， 下肢水肿消退 ， 腹围缩小至98cm 。坚持服药1月余 ， 腹水消失 ， 下肢水肿亦消退 ， 腹围缩至80cm 。B超复查腹水消失 。建议患者行食道静脉硬化或套扎治疗 ， 因患者自身原因未予治疗 。以上方改汤为散 ， 每服6g ， 每天3次 ， 随访2年未发 。后患者于2003年秋收劳累 ， 进食坚硬食物导致上消化道大出血 ， 未及抢救而死亡 。[曹生有.越婢汤加味治疗肝硬化.新中医 ， 2009 ， 41(11)：129-131] 。
4.甲状腺功能减退症(水肿)阮某 ， 女 ， 52岁 ， 2002年3月5日初诊 。主诉：疲乏、畏寒、无汗、周身渐进性水肿近1年 。患者1年前因情志不调而出现神疲乏力、纳差、少言懒动 ， 在当地卫生院曾以感冒经治疗1月余无效 ，  且全身发紧 ，  水肿后经检查甲状腺功能：血清促甲状腺素(TSH) 。
36U/L； T447nmol/L； T 30.8nmol/L 。诊为甲状腺功能减退症 。曾以甲状腺素
片 ， 中药金匮肾气汤、羌活胜湿汤、阳和汤加减等治疗半年余 ， 症状无明显改善而来诊 。诊见：周身呈非可凹性水肿 ， 畏寒无汗 ， 手足不温 ， 乏力懒言、便秘、纳差、皮肤干燥粗糙 ， 舌淡青胖 ， 边有齿痕 ， 脉沉迟 。心电图、血尿便常规均正常 ， B超检查示：肝、胆、脾、双肾、输尿管均无异常 。西医诊断：甲状腺功能减退症；黏液性水肿 。中医诊断：水肿 ， 证属脾肾阳虚 ， 水湿内停 。治以温肾健脾 ， 逐水利湿 。
处方：麻黄、石膏各20g ， 生姜、附子、桂枝各15g ， 白术、泽兰、桃仁各30g ， 车前子18g ， 白芥子10g ， 细辛9g ， 通草6g ， 大枣12枚 。
每天1剂 ， 水煎服 。西药维持服甲状腺素片 。服7剂后 ， 周身汗出 ， 大便通畅 ， 小便清利 ， 畏寒水肿有所减轻 。连服60余剂 ， 诸症消失 ， 仍维持服甲状腺素片 。复查：TSH9U/L ，  T4123nmol/L ，  T 31.8nmol/L 。随访3年无复发 。[曹生有.越婢汤治疗特发性水肿81例.新中医 ， 2005 ， 37(4)：76-77] 。
【越婢汤的作用与功效】【临证提要】越婢汤加减以宣肺利水 ， 对急性肾炎有较好疗效 。临床可加连翘、益母草、生姜皮、茯苓加强清热利水消肿之功 。若扁桃体肿大疼痛者可加射干、土牛膝；咳嗽可加杏仁、前胡；小便少者加车前子、牛膝 。

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