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橘枳姜汤的合方思路与技巧、医案验案

【应用导读】
脾气主升，胃气主降，脾胃共司气机升降；气机只可升降，不可郁滞，郁滞则为病 。
脾胃气郁证以胃脘痞闷，脘腹胀满，脘腹窜痛，或胸脘引痛，心下痞闷，脘腹浊气逆行，舌质淡，苔薄白，脉沉为主 。
【方药解读】
橘枳姜汤是辨治脾胃气郁证的基础代表方，由陈皮一斤(48g)，枳实三两(9g)，生姜半斤(24g)所组成，以行气降逆为主 。
运用橘枳姜汤，若是辨治脾胃气郁证，最好用橘枳姜汤原方用量比例；若辨治以气郁甚为主，可依病变酌情调整枳实、陈皮用量；若辨治以气逆为主，可依病变酌情调整生姜用量；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择 。
1.药用个性
(1)陈皮味辛、苦，性温；以辛为主，苦为次 。辛温旨在运脾，苦温旨在降胃 。
(2)枳实味苦、辛，性寒；以苦为主，辛为次 。苦寒旨在降浊，辛寒旨在理气 。
(3)生姜味辛，性温 。辛温旨在醒脾开胃，行散降逆 。
2.药用配伍
(1)陈皮与枳实：两苦相济旨在降气，两辛相济旨在行散，辛苦相济旨在升清降浊；寒温相济旨在协调阴平阳秘 。
(2)陈皮与生姜：两辛相济旨在升散，苦以降泄 。
(3)枳实与生姜：两辛相济旨在行散，平调寒热 。
【橘枳姜汤合方辨治脏腑兼证】
1.脾胃气郁证与脾胃病证病人既有急、慢性脾胃疾病，又伴有脾胃气机郁滞，根据病变证机及病证表现仅治脾胃疾病或脾胃气机郁滞都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择 。
(1)脾胃气郁证与脾胃郁热证：病变及症状表现是脾胃气郁证伴有脾胃郁热证如胃痛，不思饮食，口苦，口臭，烧心，舌质红，苔薄黄 。对此既要治脾胃气郁证又要治脾胃郁热证，可选用泻心汤和栀子厚朴汤与橘枳姜汤合方，方以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以橘枳姜汤行气降逆 。
合方组成：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴12g，陈皮48g，枳实9g，生姜24g 。
(2)脾胃气郁证与脾胃虚寒证：病变及症状表现是脾胃气郁证伴有脾胃虚寒证如胃痛，不思饮食，喜热怕冷，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治脾胃气郁证又要治脾胃虚寒证，可选用理中丸与橘枳姜汤合方，方以理中丸温补脾胃，以橘枳姜汤行气降逆 。
合方组成：人参9g，白术9g，干姜9g，炙甘草9g，陈皮48g，枳实9g，生姜24g 。
(3)脾胃气郁证与脾胃气虚证：病变及症状表现是脾胃气郁证伴有脾胃气虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治脾胃气郁证又要治脾胃气虚证，可选用黄芪建中汤与橘枳姜汤合方，方以黄芪建中汤补益脾胃，以橘枳姜汤行气降逆 。
合方组成：桂枝9g，白芍18g，大枣12枚，胶饴70ml，黄芪5g，炙甘草6g，陈皮48g，枳实9g，生姜24g 。
(4)脾胃气郁证与脾胃气阴两虚证：病变及症状表现是脾胃气郁证伴有脾胃气阴两虚证如胃脘隐痛，饥不思食，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数 。对此既要治脾胃气郁证又要治脾胃气阴两虚证，可选用麦门冬汤与橘枳姜汤合方，方以麦门冬汤益气养阴，以橘枳姜汤行气降逆 。
合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，炙甘草6g，陈皮48g，枳实9g，生姜24g 。
2.脾胃气郁证与心病证病人既有急、慢性脾胃疾病，又有急、慢性心血管疾病，根据病变证机及病证表现仅治脾胃疾病或心血管疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择 。
(1)脾胃气郁证与心热证：病变及症状表现是脾胃气郁证伴有心热证如心烦，或心痛，失眠，舌质红，苔薄黄 。对此既要治脾胃气郁证又要治心热证，可选用栀子豉汤与橘枳姜汤合方，方以栀子豉汤清泻心热，以橘枳姜汤行气降逆 。
合方组成：栀子14g，香豉10g，陈皮48g，枳实9g，生姜24g 。(2)脾胃气郁证与心阳虚证：病变及症状表现是脾胃气郁证伴有心阳虚证如心悸，或心痛，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治脾胃气郁证又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与橘枳姜汤合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以橘枳姜汤行气降逆 。
合方组成：桂枝9g，白芍9g，附子5g，大枣12枚，炙甘草6g，陈皮48g，枳实9g，生姜24g 。
(3)脾胃气郁证与心血虚证：病变及症状表现是脾胃气郁证伴有血虚证如心悸，失眠，多梦，健忘，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治脾胃气郁证又要治心血虚证，可选用酸枣仁汤与橘枳姜汤合方，方以酸枣仁汤养血安神，以橘枳姜汤行气降逆 。
合方组成：酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草3g，陈皮48g，枳实9g，生姜24g 。
(4)脾胃气郁证与心阴虚证：病变及症状表现是脾胃气郁证伴有心阴虚证如心烦，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数 。对此既要治脾胃气郁证又要治心阴虚证，可选用百合地黄汤和芍药甘草汤与橘枳姜汤合方，方以百合地黄汤和芍药甘草汤合方滋补心阴，以橘枳姜汤行气降逆 。
合方组成：百合14g，生地黄50g，白芍12g，炙甘草12g，橘皮48g，枳实9g，生姜24g 。
3.脾胃气郁证与肝病证病人既有急、慢性脾胃疾病，又有急、慢性肝病，根据病变证机及病证表现仅治脾胃疾病或肝病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择 。
(1)脾胃气郁证与肝热证：病变及症状表现是脾胃气郁证伴有肝热证如胁痛，头痛，急躁，失眠，舌质红，苔薄黄 。对此既要治脾胃气郁证又要治肝热证，可选用栀子柏皮汤与橘枳姜汤合方，方以栀子柏皮汤清泻肝热，以橘枳姜汤行气降逆 。
合方组成：栀子15g，黄柏6g，炙甘草6g，陈皮48g，枳实9g，生姜24g 。
(2)脾胃气郁证与肝寒证：病变及症状表现是脾胃气郁证伴有肝寒证如胁痛，头痛，烦躁，失眠，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治脾胃气郁证又要治肝寒证，可选用吴茱萸汤与橘枳姜汤合方，方以吴茱萸汤温肝散寒，以橘枳姜汤行气降逆 。
合方组成：吴茱萸24g，人参9g，大枣12枚，陈皮48g，枳实9g，生姜24g 。
(3)脾胃气郁证与肝血虚证：病变及症状表现是脾胃气郁证伴有肝血虚证如胁痛，头晕目眩，面色不荣，失眠，多梦，健忘，舌质淡，苔薄白，脉弱 。对此既要治脾胃气郁证又要治肝血虚证，可选用胶艾汤与橘枳姜汤合方，方以胶艾汤补血养血，以橘枳姜汤行气降逆 。
合方组成：川芎6g，阿胶6g，炙甘草9g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，陈皮48g，枳实9g，生姜24g 。
(4)脾胃气郁证与肝阴虚证：病变及症状表现是脾胃气郁证伴有肝阴虚证如胁痛，头痛，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数 。对此既要治脾胃气郁证又要治肝阴虚证，可选用百合鸡子汤和芍药甘草汤与橘枳姜汤合方，方以百合鸡子汤和芍药甘草汤合方滋补肝阴，以橘枳姜汤行气降逆 。
合方组成：百合14g，鸡子黄1枚，白芍12g，甘草12g，陈皮48g，枳实9g，生姜24g 。
(5)脾胃气郁证与肝气郁滞证：病变及症状表现是脾胃气郁证伴有肝气郁滞证如胁痛，胁胀，头痛，情绪低落，淡漠人生，舌质淡红，苔薄，脉沉或弦 。对此既要治脾胃气郁证又要治肝气郁滞证，可选用四逆散与橘枳姜汤合方，方以四逆散理气解郁，调理气机，以橘枳姜汤行气降逆 。
合方组成：柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，陈皮48g，生姜24g 。
【验案体会】
1.慢性胃炎
卫某，男，44岁，郑州人，有多年慢性胃炎病史，近因胃脘满闷疼痛加重前来诊治 。刻诊：胃脘满闷疼痛如针刺，夜间痛甚，食则腹胀加重，不思饮食，倦怠乏力，舌质黯淡，苔薄白，脉弱涩 。辨为脾胃气郁证与瘀血证 。治当行气和胃，活血化瘀，给予橘枳姜汤与桂枝茯苓丸合方加味 。方取陈皮48g，枳实10g，生姜24g，桂枝12g，白芍12g，茯苓12g，桃仁12g，牡丹皮12g，红参10g，五灵脂10g，炙甘草6g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：胃脘满闷减轻，以前方6剂；三诊：胃痛好转，以前方6剂；四诊：倦怠乏力基本恢复，以前方6剂；五诊：诸症缓解，以前方6剂；六诊，诸症悉除，以前方15剂，以巩固治疗效果；随访1年，一切尚好 。
用方体会：根据胃脘满闷辨为气郁，再根据痛如针刺、脉弱涩辨为瘀血，因倦怠乏力辨为气虚，以此辨为脾胃气郁证与瘀血证；方以橘枳姜汤行气解郁，调理脾胃；以桂枝茯苓丸活血化瘀，加人参补益中气，五灵脂活血化瘀，炙甘草益气和中 。方药相互为用，以取其效 。2.慢性胃炎、半身汗出文某，女，64岁，郑州人，有多年慢性胃炎病史，3年前又出现右半身汗出而左半身则无，近因病证加重前来诊治 。刻诊：胃脘满闷，食则腹胀加重，右半身汗出而左半身则无，不思饮食，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉弱 。辨为脾胃气郁证与营卫不固证 。治当行气解郁，调和营卫，给予用橘枳姜与桂枝汤合方加味 。方取陈皮48g，枳实10g，生姜24g，桂枝10g，白芍10g，姜半夏12g，黄芪15g，生山楂30g，大枣12枚，炙甘草6g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：食则腹胀减轻，以前方6剂；三诊：胃脘满闷好转，以前方6剂；四诊：半身汗出止，以前方6剂；五诊：诸症基本解除，以前方6剂；六诊：病证消除，以前方12剂，以巩固治疗效果 。随访1年，一切尚好 。
【橘枳姜汤的合方思路与技巧、医案验案】用方体会：根据胃脘满闷辨为气郁，再根据半身汗出辨为营卫不和，因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚，以此辨为脾胃气郁证与营卫不和证；方以橘枳姜汤行气解郁，以桂枝汤调和营卫，加姜半夏降逆和胃，消痞散结，黄芪补益脾胃，生山楂消食和胃 。方药相互为用，以取其效 。

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