医学界心血管频道|PCI只是辅助，药物才是SCAD治疗基石！
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“后他汀时代”的到来 ， 也意味着更多“新星”的升起 。 相信随着医学技术的发展 ， 临床还将出现更多降脂药物 ， 助力中国心血管诊疗和管理 。
经皮冠状动脉介入术（PCI）自1977年问世以来 ， 经过不断发展和改进 ， 现已成为冠心病治疗的重要手段 。 但PCI在稳定性冠心病（SCAD）治疗中的作用却仍存质疑 ， 于是COURAGE等研究开始探讨优化药物治疗（OMT）基础上进行PCI对SCAD患者的影响 。
SCAD患者是否有必要在OMT基础上进行PCI？OMT又该注意什么呢？为更好地解决相关临床疑问 ， “医学界”联合诺华制药发起“糖脂狙击队——血脂异常临床诊疗思维提升项目” ， 并于10月31日在珠海召开讨论会 。 大会主席由中山大学附属第三医院陈璘教授担任 ， 现场南方医科大学南方医院曾庆春教授、中山市人民医院冯力教授分别围绕SCAD患者的治疗、降脂药物的现状与发展、PCI术进行了深入探讨 。
血运重建始终是辅助手段 ， 不能替代药物治疗
近10年我国PCI治疗数量持续上升 ， 2018年我国PCI数量总计已超过91万例 。 曾庆春教授指出 ， 有Meta分析[1]显示 ， 在不稳定性冠心病患者中 ， PCI已被证实可显著降低全因死亡16%、心血管死亡31%和心梗风险26% 。 然而临床上仍然不确定PCI在SCAD治疗中的作用 。
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南方医科大学南方医院曾庆春教授
而纳入2287名SCAD患者的COURAGE研究[2]首次发现 ， 在OMT基础上进行PCI并未带来显著的额外获益 ， 且进行PCI后5年心绞痛发生率无显著差异 。 就在今年 ， 美国心脏病学会科学年会（ACC2020）上发表的ISCHEMIA研究进一步证实了COURAGE研究的结论 。 ISCHEMIA研究[3]是一项多中心、随机对照研究 ， 中位随访时间为3.3年 ， 旨在比较中重度稳定性缺血性心脏病（SIHD）患者经OMT与侵入性治疗的疗效 。 该研究共纳入来自37个国家和地区的5179例受试者 ， 并随机分为两组：OMT组（2591例）和介入组（2588例） 。 介入组患者在OMT基础上进行冠脉介入治疗[经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉搭桥术（CABG）] 。 ISCHEMIA研究最新结果显示 ， 在降低中重度SIHD患者心血管事件和死亡风险方面 ， OMT与侵入性治疗没有显著差异 。
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ISCHEMIA研究结果
基于一系列循证依据 ， 《2019 ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）的诊断和管理指南》[4]提出 ， 对于CCS患者 ， 最佳的药物治疗是减轻症状、阻止动脉粥样硬化进展和预防动脉粥样硬化血栓形成事件的关键 。 血运重建在CCS治疗中起着重要作用 ， 但始终作为药物治疗的辅助手段 ， 而非替代药物治疗 。 该指南根据治疗目的 ， SCAD治疗药物可分为抗缺血和事件预防两大类 ， 并且针对不同人群做出了相应的药物推荐 ， 其中 ， 尤其建议所有CCS患者服用他汀类药物用于预防事件 。
但曾庆春教授强调道 ， 由于中国人平均低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平相对较低 ， 另有研究[5]显示 ， 在同等他汀剂量下 ， 中国人群的血药浓度约为欧美人群的2倍 ， 且肌痛和ALT＞3ULN的风险远远高于欧美人群 ， 因此建议使用中等强度他汀进行降脂治疗 。 HPS2-THRIVE研究[6]更是证实 ， 中等强度他汀治疗即可使大部分中国冠心病患者血脂达标 。 除开药物治疗和血运重建手段 ， 曾庆春教授也建议不要忽视生活方式干预和对于危险因素的管理 。
“后他汀时代” ， 降脂药物何去何从？
他汀在降脂治疗中的地位的奠定经历了一个漫长的过程 。 冯力教授介绍到 ， 1987年首个他汀经FDA批准上市 ， 而1994年4S研究结果才终于为降脂治疗掀开新的一页 。
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