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猪苓汤经典医案、方论

[方剂组成]
猪苓去皮、茯苓、泽泻、阿胶、滑石碎，各一两(3克)[服用方法]
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊化，温服七合，日三服 。
[治则方解]
病机：阴虚水液不利 。
治则：育阴清热利水 。
方义：方中猪苓利肾中水气，使水气从小便而去 。阿胶甘咸，养血滋阴而润燥，与猪苓相用，滋阴而不助水气，利水气而不伤阴 。泽泻甘寒，泄热利水 。茯苓健脾益气，利水渗湿，使水有所制而不得泛溢 。滑石甘寒，利水而清热，善治水气有热证 。
[仲景方论]
《伤寒论》第223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之 。
《伤寒论》第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也 。
《伤寒论》第319条：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之 。
[辨证要点]
猪苓汤乃五苓散去术、桂，加滑石、阿胶组成 。本方通过利水而清热，主要用于外感热病经治疗后余热未尽，水热互结，阴液受损的病证 。后世医家大多用其治疗小便不利或淋沥、口渴欲饮等证候 。
临床上凡辨证属于水热互结，兼有阴伤者，均可用本方治疗 。临床表现以小便不利、渴、呕、心烦、咳、不眠等为主 。
五苓散与猪苓汤都可治疗小便不利，发热，口渴，脉浮 。五苓散所主病证是表里兼证，虽有脉浮，发热等症，但必有头痛，恶寒；虽有小便不利，但必有少腹急结或胀痛；猪苓汤所主之证，为阴虚有热的水气证，虽有发热，但无恶寒，虽有渴欲饮水但饮水不多 。
[注家方论]
1.成无己《注解伤寒论》：甘甚而反淡，淡味渗泄为阳，猪苓、茯苓之甘，以行小便；咸味涌泄为阴，泽泻之咸，以泄伏水；滑利窍，阿胶、滑石之滑，以利水道 。
2.柯韵伯《伤寒来苏集》：二苓不根不苗，成于太空元气，用以交合心肾，通虚无氤氲之气也 。阿胶味厚，乃气血之属，是精不足者，补之以味也 。泽泻气味轻清，能引水气上升，滑石体质重坠，能引火气下降，水升火降，得既济之理矣 。且猪苓、阿胶，黑色通肾，理少阴之本 。茯苓、滑石白色通肺，滋少阴之源 。泽泻、阿胶咸先入肾，培少阴之体 。二苓、滑石淡渗膀胱，利少阴之用，五味皆甘淡，得土中冲和之气，是水位之下，土气承之也，皆滋阴益气之品，是君火之下，阴精承之也 。以此滋阴利水而升津，诸症自平矣 。
3.吴谦《医宗金鉴》：引赵羽皇云：仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热 。然其旨全在益阴，不专利水 。盖伤寒表虚，最忌亡阳，而里虚又患亡阴 。亡阴者，亡肾中之阴，与胃家之津液也 。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，则津液反致耗竭 。方中阿胶质膏，养阴而润燥；滑石性滑，去热而利水 。佐以二苓之渗泄，既疏浊热而不留其壅瘀，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善剂也 。故利水之法，于太阳而用五苓者，以太阳职司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水也 。于阳明、少阴而用猪苓者，以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以行有形也 。利水虽同，寒温迥别，唯明者知之 。
4.许宏《金镜内台方议》：猪苓汤与五苓散二方，大同而异者也 。但五苓散中有桂术，兼治于表也，猪苓汤中有滑石，兼治于内也 。今此脉浮发热本为表，又渴欲饮水，小便不利，乃下焦热也 。少阴下利不渴为寒，今此下利渴，又咳又呕，心烦不得眠，知非虚寒，乃实热也 。故用猪苓为君，茯苓为臣，轻淡之味，而理虚烦、行水道；泽泻为佐，而泄伏水；阿胶、滑石为使，镇下而利水道者也 。
[名医验案]
1.俞长荣医案
陈某，男，17岁 。右下腹剧痛，小便不利，而住院治疗 。经X线腹部平片诊为先天性输尿管狭窄、肾积水 。治疗3周，未见好转 。就诊时，右下腹隐痛，腰痛明显，站立困难，小便频急，淋滴不畅，24小时尿量不及300ml，面及下肢轻度水肿，精神萎靡，唇红，舌质偏红，苔微黄，脉细弦略数 。诊为溺癃，证属膀胱气滞，约而不通，水道不行 。气滞则血瘀络阻，故腰腹痛甚；小便不利，水无出路，溢于肌肤，而为肿胀；气滞血瘀，久则化热伤阴，故唇舌均红而脉呈数象 。治拟滋化源，利膀胱，佐以理气而不伤阴者，猪苓汤加减主之 。处方：猪苓、阿胶各10克，滑石、川楝子、茯苓各15克，琥珀、木通各6克，2剂 。二诊：小便较利，尿量约较前增加一倍，腰痛减轻，但有恶心感，脉舌同前 。症已少减，药颇中的 。虑前阴药过多，理气不足，仍步前法，加理气镇呕之品，并宜因势利导，使无上述之虞 。上方加砂仁5克，竹茹10克，瞿麦、冬葵子各15克，3剂 。三诊：小便通畅，除感腰微痛外，无其他不适 。宜酌去通利之品，加补肾益气之药善后 。处方：猪苓、阿胶、枸杞各10克，茯苓、滑石、川楝子、生地、淮山药、冬葵子各15克，琥珀6克，砂仁5克，5剂 。诸症解除 。后自动出院，在家续服5剂，即能下乡劳动，于今已5年余，未见复发 。
2.刘赤选医案
崔某，男，14岁，学生 。自诉患慢性肾炎 。刻诊所见：眼脸及面部微肿，胫跗俱肿，腰酸体疲，下午两颧潮红，小便短少，舌微红 。尿常规检查：尿蛋白(++)，红细胞(+)，白细胞(+) 。予服猪苓汤9剂，症状好转，尿蛋白、红细胞均消失 。停药7天后，病又复发，尿蛋白(+)，再予猪苓汤：猪苓、泽泻各12克，滑石24克，阿胶(烊化)12克，清水煎服，6剂，痊愈 。随访2年，未有复发 。按此病例辨属肾阴虚损，水道不利，用猪苓汤育阴清热，通利小便 。若尿中红细胞多者可加白芍、旱莲草；白细胞多者加黄柏；血压高者加牛膝、杜仲、白芍 。
[长沙方歌]
泽胶猪茯滑相连，咳呕心烦渴不眠，
【猪苓汤经典医案、方论】煮好去渣胶后入，育阴利水法兼全 。

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