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肺痿的中医辨证治疗

【提要】
《金匮》论述肺痿之证,以“咳吐浊唾涎沫”为主症,其性质责之虚,一属虚热,属虚寒 。向有“虚证为主”,“虽有寒热之分,从无实热之例”之说 。临床所见,部分病例及病变某一阶段,常以痰热、淤血标实更为突出,当先清热化痰或活血化淤治其标,实邪去再行补其本,故肺痿一证不尽纯虚而无实,临证中应详审细辨施治 。
【概述】
肺痿病名首见于东汉·张仲景的《金匮要略》 。该书将肺痿列为专篇论述,对本病的主要特征、病因病机,辨证治疗均作了系统介绍 。历代医家在此基础上又作了引申阐述,明确指岀本病总属肺虛之候,系多种肺系疾病慢性发展演变而成 。其发病机理主要是热在上焦,肺燥伤津,或肺气虚冷,气不化津 。总缘肺脏虚损,津气严重耗伤,以致肺叶枯萎 。病理性质有虚热,虚寒之分,治以补肺生津为主要原则 。《金匮要略》
创麦门冬汤冾虚热肺痿,《千金方》以甘草干姜汤、生姜甘草汤洽虚寒肺痿,《外台秘要》介用炙甘草汤治肺痿涎唾量多等,对后世极有指导意义 。
吐唾涎沫,古医籍中多从虚证论述,现今中医教材亦强调虚热多见,治疗以补虚生津为原则 。本人在多年临床医疗中,每觉古今医籍中论述与临床病例难以吻合 。而临床时又难以“虛热”和“虚寒”两型统治,究其原因是导致肺痿的各种因素比较复杂,故深感其病理及辨治方面不尽完善 。为此,有必要对本病机与辨治作进一步探讨,以适应临床及科研需要 。
【病因病机】
1.肺燥伤津:咳喘、肺痨(结核),肺痈日久,耗伤肺阴;热病误报汘、吐、下致肺胄阴伤,肺燥、津枯、肺失濡养,肺叶日渐枯萎,敷布无权,不能化气行津,反复生涎沫而成肺痿 。见于慢性支气管炎,肺结核,慢性肺脓肿等患者 。
2.气虚痰壅:肺病日久,子耗母气,脾运失健,聚湿成痰,痰浊停留,阻塞气道,久则化热,痰热壅阻而成肺痿 。见于部分支气管扩张及慢性肺脓肿患者,患病日久咳吐稠黏白痰或泡沫样痰量多,痰浊壅阻化热,类似“肺痿”证者 。
3.气虚血淤:肺病日久,肺气亏耗,精津不化,痰涎郁肺,宣降失利,肺络淤滞;气为血帅,气虚则血行无力,以致血行淤滞;运行受阻,气虚而夹血淤,阻塞气道而成肺痿 。见于慢性支气管炎患者,自有咳吐浊唾涏沫,类似“肺痿”,新近又发现支气管肺癌,表现为咳痰黏稠,或痰中带血,X线胸片示肺不张存在 。
4.肺气虚冷:久咳,冷哮日久,肺气耗伤;大病、久病耗伤阳气,肺中虚寒;虚热肺痿日久,阴损及阳,肺气虚冷,肺失温养,肺叶日渐枯弱不用而成肺痿 。见于老年慢支炎,支气管哮喘,肺结核等久病不愈,肺脾肾虚的患者 。
【辨证论治】
1.肺燥伤津
症状:咳吐浊唾涏沫,其质黏稠,不易咯出,痰带血丝或咯血,其色鲜红,口干咽燥,形体消瘦,皮毛干枯,舌红质干,脉象虚数 。
治法:清热生津,益气养阴 。
方药:用竹叶石膏汤加减 。
处方:太子参、竹叶、生石膏、麦冬、法半夏、天花粉、甘草 。
2.气虚痰壅
症状:咳吐浊唾稠黏白痰,量多,胸闷气逆,形体消瘦,补疲乏力,皮毛干枯,舌苔白腻或黄腻,脉象细滑或细数 。
治法:清热化痰,降逆化浊,佐以益气生津 。
方药:用清金化痰汤加减 。
处方:黄芩、栀子、桑白皮、川贝母、瓜蒌仁、知母、太子参、麦冬、茯苓、橘红、甘草、桔梗、五味子、苏子 。
3.气虚血淤
症状:形体消瘦,倦怠无力,气短喘促,咳吐浊唾稠黏痰,或痰中带血,胸闷背痛,唇舌俱黯,舌下脉络粗淤,舌苔色黄,脉象细涩
治法:益气养阴,活血化淤 。
方药:用生脉散合活血化淤汤加减 。
处方:太子参、麦冬、五味子、刺首鸟、桃仁、丹参、田三七、炮甲珠、白术生牡蛎、泽泻 。
4.肿气虚寒
症状:咳吐涏沫,质清稀量多,口淡不渴,形寒肢冷,气短息微,乏力神疲,舌淡润,苔白滑,脉虚弱 。
治法:健脾益气,温肺散寒 。
方药:用甘草、干姜汤加减 。
处方:茯苓50克,干姜6克,细辛、甘草各6克,法半夏、党参、苏子冬15克,白芥子、白术、五味子各10克,大枣5枚,冬花、紫菀各12克 。
结语:
肺痿是肺叶萎弱不用,临床以咳吐浊唾涎沫为特征的肺部慢性虚损性疾病 。痿意同萎,草木枯萎不荣曰萎,引申到肺脏,有两重意义 。其一是指肺叶失润,不能发挥正常功能,各曰“肺痿”,另者是指肺脏实体性的改变,可包含西医学所指的肺组织萎陷,肺体积缩小所致的肺不张 。后者常因炎症、结核、肿瘤、血块、淋巴结肿大压迫等 。支气管受压阻塞或狭窄是其最重要的一种发病机制 。
现今教材中医内科学对肺痿的分型似觉过简 。本人在临床中也碰到一些类似肺痿患者,以肺痿常法治疗无效,而改用清热化痰降浊痰,使痰涎减后再行补气健脾反而效佳 。此因痰浊壅阻于內久则化热之故 。其本虽虚而标实有热 。正如何梦瑶在《医确痰饮》中说:“按痰标也,所以治病者本也 。治病因当求本,然须看痰热缓急,若势甚紧急,则虽虚人,亦当先攻后补 。”此外,某些肺癌患者向有类似肺痿表现基本是正虚,然痦是在正虚基础上发病,足以说明《金匮》中有关肺痿“寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫 。”的主证,在肺癌病人中也可见到,且常以气虚挟淤存在 。本人认为本证分型,宜增加气虚痰壅与气虚血淤两型 。
肺痿虽为慢性肺系疾病发展虚证多见,且前人又认为本病“虽有寒热之分,从无实热之例”,故治以补虚为主,但临床所见不少,是本虚标实(正虚邪实)的应标本同治,虚实混合在“肺痿”是存在的,实际上很难以滋阴清热,润燥生津,或温肺益气可解决 。前贤从理论、临床总结的经验方药,固为后人临证指南,但因历史发展,疾病的病种也发展,故在辨证同时亦应与辨病相结合,对前贤之理论和经验,既要掌握牢记,然亦不可泥于古法,结合实际,超越传统,方能使中医学有所发展 。
附:肺纤维化分型治疗
肺纤维化是呼吸病四大病种之一,临床表现为进行性呼吸困难,动则尤甚 。可有刺激性干咳,疲乏等 。近年来,此病发病率呈明显上升趋势 。中医虽无肺部纤维化病,但根据其症状可归属于“肺痿”、“肺痹”、“肺胀″、“咳喘”、“肺虚劳”等范畴 。其病位在肺而与五脏有关,本病总属本虚标实,以肺气虚损为本,以淤血、痰热为标,气虚血淤,痰热互结,痹阻肺络是其主要发病机制 。总之,本病是指感受外邪及久病体虚等多种原因引发气阴耗损 。肺络淤滞,最终导致肺功能丧失的疾病,其病理性质为本虚标实,气虚、阴伤、淤阻始终贯穿病变过程 。中医药治疗本病有一定优势,根据本人临床体会,辨证分以下六型治疗 。
1.风热犯肺症
由于肺气本虚,易受风热外邪侵袭,肃降失司而致 。症见恶寒发热,胸满咳嗽,咽喉红促,纳差乏力,脉象沉细,舌质红,苔白 。
治宜疏风清热,润肺止咳 。
方选桑菊饮加味 。
药用:桑叶、菊花、连翘、黄芩、桔梗、杏仁、旋伏花、竹叶、白附子、淅贝母、牛蒡子、甘草等 。
2.痰热壅肺型
由于热邪犯肺,肺气壅滞,痰热互结而致 。症见发热口渴,咳嗽痰黏,不易咯出,胸部闷痛,喘促气急脉象滑数,舌质黄、苔燥 。
治宜清热解毒,宣肺平喘 。
方选麻杏石甘汤加味 。
药用麻黄、杏仁、生石膏、甘草、金银花、鱼腥草、桑白皮、白前、前胡、瓜蒌、白果、竹沥等 。
3.气虚血淤型
由肺气虚弱,宣肃不利,络脉淤阻而致,症见咳嗽喘息,呼吸困难,胸部疼痛,时咯血痰,脉象沉细,舌质绛红,苔少 。
治宜补益肺气,活血化淤 。
方选生脉散加味 。
药用:沙参、麦冬、五味子、赤芍、丹参、三七、红景天、黄芪、陈皮、紫苏子、川贝母、炙甘草等 。
4.气阴两伤型
由于久病不愈,身体虚弱,津液亏耗,气阴损伤而致 。症见咳喘日久,反复发作口干无痰,心悸失眠,午后潮热,脉象细数,舌质红,少苔 。
治宜益气养阴,化痰止嗽 。
方选天王补心丹加减 。
药用:党参、玄参、丹参、麦冬、天冬、酸枣仁、柏子仁、百合、百部、紫苑、茯苓、炙甘草等 。
5.脾肾阴虚型
由于脾主运化,肾主纳气,功能失调,升降失常而致 。症见喘促日久,呼长吸短,咳声低微,动则气短,痰涎清稀,脉象细弱,舌质淡,苔白 。
治宜:温阳利水,活血化淤 。
方选:真武汤加减 。
药用:熟附片、桂枝、白术、白芍、陈皮、半夏、茯苓、葶苈子、巴戟天、山萸肉、蛤蚧、炙甘草等 。
【肺痿的中医辨证治疗】6.阴阳俱虚型
由于久病虚弱,阴津匮乏、阳气不足,气道阻塞而致 。症见咳喘胸闷,口干咽燥,五心烦热,面色晦暗,四肢浮肿,脉象微弱,舌质紫,苔少 。
治宜:回阳救阴,益气复脉 。
方选:参附汤加味 。
药用:人参、白术、熟附片、干姜、麦冬、五味子、黄芪、茯苓、麻黄、款冬花、冬虫草、炙甘草、桑白皮、葶苈子等 。
附:验方数则
复方丹参片合逍遥丸治肝纤维化有显效
用法:二药丸每天三次,三个月一疗程 。一疗程检测一次B超肝功能可连续1~2疗程,以肝纤维化症状改善和消失为度 。《新中医》2010年12期22页载 。

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